Garanties responsables 2024
% exprimés en BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale)

SOINS COURANTS


+ Sécurité sociale
% exprimé en BRSS
Honoraires médicaux (en parcours de soins, médecin DPTAM)(1)
(généralistes, spécialistes, visites, actes techniques médicaux)
120%
Honoraires médicaux (en parcours de soins, médecin non DPTAM)(1)
(généralistes, spécialistes, visites, actes techniques médicaux)
100%
Honoraires médicaux (hors parcours de soins, médecin DPTAM ou non)(1)
(généralistes, spécialistes, visites, actes techniques médicaux)
60%
Honoraires paramédicaux
(soins infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, etc.)
100%
Honoraires paramédicaux - Séances de psychologue
(prises en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire)
100%
Analyses et examens de laboratoire
(pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire)
100%
Médicaments
(pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire)
100%
Matériel médical
(grands et petits appareillages pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire)
100%
Soins à l’étranger
(pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire)
100%
(1) DPTAM : Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée comprenant l’Option Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM) pour les médecins conventionnés et l’OPTAM-CO pour les Chirurgiens-Obstétriciens, ayant pour objet l’encadrement des dépassements d’honoraires des professionnels de santé conventionnés.

DENTAIRE


+ Sécurité sociale
% exprimé en BRSS
Soins et prothèses 100% santé* 100% des frais réels, dans la limite des honoraires limites de facturation
Soins
(hors 100% santé * : pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire)
100%
Prothèses
(hors 100% santé * : prises en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire, panier libre et panier maitrisé)
100%
Détartrage
(Pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire, une fois par an)
100%
* Tels que défini réglementairement par le décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019

OPTIQUE


+ Sécurité sociale
% exprimé en BRSS
Prise en charge limitée à un équipement (2 verres + 1 monture) tous les 2 ans sauf : • en cas d’évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières (à tout moment pour le renouvellement des verres uniquement sur prescription ophtalmologique). Prise en charge de la monture plafonnée à 100€.
Equipements 100% santé* 100% des frais réels, dans la limite des prix limites de vente
Equipement simple(2)
(hors 100% santé * : monture et verres simples)
50,00 €
Equipement complexe (3) et très complexe (4)
(hors 100% santé * : monture et verres complexes ou verres très complexes ou verres mixtes avec un verre complexe (un verre complexe + un verre très complexe))
200,00 €
Equipement mixte
(hors 100% santé * : monture et verres mixtes avec un verre simple (un verre simple + un verre complexe ou un verre simple + un verre très complexe)
125,00 €
Suppléments pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire
(prestations d’adaptation, d’appairage, de prismes)
100%
Lentilles
(prises en charge ou non par l’Assurance Maladie Obligatoire)
100% + 100,00 €/an
Chirurgie réfractive
(forfait pour les 2 yeux en cas de myopie, d’hypermétropie, d’astigmatisme et de presbytie)
200,00 €/an
* Tels que défini réglementairement par le décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 (2) Verres simples :
- équipement à verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 dioptries.
- équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries.
- équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.
(3) Verres complexes :
- équipement à verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6,00 à + 6,00 dioptries.
- équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries.
- équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie.
- équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries.
- équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre -4,00 et + 4,00 dioptries.
- équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries.
- équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.
(4) Verres très complexes :
- équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à + 4,00 dioptries.
- équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries.
- équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie.
- équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.

ACTES DE PRÉVENTION


+ Sécurité sociale
% exprimé en BRSS
Tous les actes de prévention pris en charge par la Sécurité sociale
(prise en charge limitée à 2 actes /an)
100%
Consultations de psychologue
(forfait versé uniquement sur présentation de la facture nominative)
10,00 €/séance limité à 5 séances par an
Consultation Diététicien-Nutritionniste
(non prise en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire)
10,00 €/séance limité à 4 séances par an
Contraception d’urgence
(pilule du lendemain, non prise en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire)
20,00 € par an
Pack “Protection intime”
(prenant en charge les préservatifs, les contraceptifs (hors pilule du lendemain), les autotests VIH, les tests de grossesse et les protections hygiéniques)
100,00 € par an
Médecines douces
(toutes médecines douces non prises en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire)
60,00 € par an
Assistance santé et vie quotidienne inclus
Commission de Fonds de secours inclus
Services digitaux
(application mobile, extranet personnalisé, newsletter)
inclus
Téléconsultation MEDAVIZ inclus
Deuxiemeavis.fr
(obtenez l’avis d’un médecin expert de votre problème de santé)
inclus
Réseau de soins Carte Blanche inclus
Bulletin d’information RECIPROQUE inclus

AIDES AUDITIVES


+ Sécurité sociale
% exprimé en BRSS
Prise en charge limitée à une aide auditive par oreille par période de 4 ans.
Equipements 100% santé*
100% des frais réels, dans la limite des prix limites de vente
Aides auditives
(Hors 100% santé* : Prise en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire et dans la limite de 1700€ par aide auditive)
100%
Suppléments pris en charge par l’assurance maladie obligatoire
(piles, embout, etc.)
100%
* Tels que défini réglementairement par le décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019

HOSPITALISATION


+ Sécurité sociale
% exprimé en BRSS
Frais de séjour 100%
Honoraires : médecin DPTAM
(chirurgiens / anesthésistes)
120%
Honoraires : médecin non DPTAM
(chirurgiens / anesthésistes)
100%
Forfait journalier hospitalier
(hors maisons d’accueil spécialisées (MAS))
Frais réels
Forfait sur les actes lourds Frais réels
Transport 100%

Exemples de remboursement (1)

Contrat d’assurance santé responsable (2)

HOSPITALISATION

Tarif moyen facturé ou tarif réglementé Remboursement
Remboursement Reste à charge
Forfait journalier hospitalier (hébergement) 20,00 €
(15,00 € en service psychiatrique)
0 € 20,00 €
(15,00 €)
0 €
Chambre particulière (sur demande du patient) NC Non remboursé Non remboursé NC

SOINS COURANTS

Tarif moyen facturé ou tarif réglementé Remboursement
Remboursement Reste à charge
Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) Tarif de convention 70% BR - 1€ 30% BR 1 € de participation forfaitaire
Ex : consultation médecin traitant généraliste pour un patient de plus de 18 ans 26,50 € 17,55 € 7,95 € 1 € de participation forfaitaire

DENTAIRE

Tarif moyen facturé ou tarif réglementé Remboursement
Remboursement Reste à charge
Soins et prothèses 100% santé Honoraire limite de facturation (HLF) 60% BR 40% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires 0 €
Ex : pose d’une couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières prémolaires (HBLD634) 500,00 € 72,00 € 428,00 € 0 €

OPTIQUE

Tarif moyen facturé ou tarif réglementé Remboursement
Remboursement Reste à charge
Équipement 100% santé Prix limite de vente
(PLV)
60% BR 40% BR + dépassement dans la limite des PLV (4) 0 €
Ex : verres simples et monture 42,50 € par verre + 30,00 € (monture) 7,65 € par verre + 5,40 € 34,85 € par verre + 24,60 € 0 €

AIDES AUDITIVES

Tarif moyen facturé ou tarif réglementé Remboursement
Remboursement Reste à charge
Équipement 100% santé Prix limite de vente
(PLV)
60% BR 40% BR + dépassement dans la limite des PLV 0 €
Par oreille pour un patient de plus de 20 ans 950,00 € 240,00 € 710,00 € 0 €
(1) Les exemples de remboursements sont donnés pour un assuré sans taux de prise en charge particulier et respectant le parcours de soins coordonnés.
(2) Les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge. Pour aller plus loin, consulter le Glossaire de l’assurance complémentaire santé.
(3) La BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu’un % de la BR, à un taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté par l’assurance maladie complémentaire.
(4) Prix limite de vente.